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打击欺诈骗保 维护基金安全
黄冈市持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动
添加时间 : 2019/4/26 10:51:29
  来源 : 黄冈大发辽宁极速快三网
 

记者 张青松   通讯员 王杏春 刘静 袁晓文

为深入贯彻落实党中央、国务院的决策部署,坚决打击欺诈骗保行为,宣传解读医保基金监管的法律法规和政策措施,强化定点医药机构和参保人员法治意识,我市医疗保障局积极行动,取得了初步成效。

据黄冈市医疗保障局党组书记、局长袁国俊介绍,今年3月25日,我市印发《关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》通知。我市成立全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组,由市政府分管领导任组长,政府办副主任及市医疗保障局主要负责同志任副组长,市公安局、市财政局、市人社局、市卫健委、市市场监督局分管领导为小组成员。明确了工作步骤、时间节点、工作责任。

3月29日,我市召开打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会,会上,副市长陈少敏提出具体要求,市医疗保障局对打击欺诈骗保工作进行了统一部署。

4月4日,我市正式启动“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。

同时,市医疗保障局多次召开专题会议研究部署,开展打击欺诈骗保专项治理工作,严厉查处有关违法违规行为,营造“不敢骗,不能骗”的社会氛围。各县(市、区)医保部门按照市局统一部署开展工作。

目前,广泛宣传,形成声势。全市各地医药机构通过在网格社区、各定点医药服务机构场所悬挂宣传横幅,通过户外电子显示屏、手机报、电视飞播等媒介滚动宣传反欺诈专项行动,形成声势,营造全社会诚信自律、合理就医、自觉抵制违规违法行为、维护医保基金安全的良好氛围。

通过多渠道发放打击欺诈骗保宣传海报15000余张、宣传折页40000余份。

同时公开举报监督电话、设立监督举报箱,面向社会征求问题线索,形成社会关注、部门联动、群众参与的浓厚氛围。

全面稽核,重拳打击。市医疗保障局组成了四个稽核小组,拉网式稽核城区29家定点医疗机构、178家定点药店。全市各县市区医药机构全面开展自查和实地稽核,采取现场突击检查、暗访、查看资料等方式,从严从重打击欺诈骗取医疗保障基金行为,净化医疗保障环境。

对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、协助参保人员虚开药品发票套现、销售明细与医保结算系统严重不符等行为;

对定点医疗机构,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目、以虚假宣传、体检等名目诱导病人住院、村医套刷医保卡等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。并进一步规范零售药店和定点医疗机构医疗服务行为。健全完善医保监管体系,实行源头防范、流程治疗、长效管理,保障医保基金安全运行。

截至4月20日,全市共检查1161家药店,262家医院,查处违规医药机构69家,约谈21家,暂停服务医药机构协议1家,追回违规资金71.52万元。

全市视频会

 

宣传月启动仪式

药店稽查

病房核查

签名活动

 黄冈市医疗保障局党组书记、局长袁国俊就开展打击欺诈骗保活动答记者问

    为了全面确保医保基金安全运行、较好满足广大人民群众的看病就医需求,我市根据国家和省有关文件精神,正在全市范围内广泛开展打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动。近日,记者就打击欺诈骗取医保基金活动所涉及的相关问题,采访了市医疗保障局党组书记、局长袁国俊。

    记者问(以下简称问):您好袁局长,请问为什么要开展打击欺诈骗保专项治理工作?

    袁国俊答(以下简称答):医保基金是参保人员的“救命钱”,事关群众切身利益,确保医保基金安全是重大民生问题。去年12月20日,习近平总书记作出批示,强调勿使医保成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管。李克强总理作出批示,要求有关部门按照习近平总书记批示精神,依法从严查处各类骗取医保基金行为,全面排查医保基金管理漏洞,要拿出有效的监管措施。在今年的全国和全省医疗保障工作座谈会上,国务院副总理韩正、副省长杨云彦都提出,加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。开展打击欺诈骗保专项治理工作,是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现,也是每个医保工作者义不容辞的神圣职责。

    问:开展打击欺诈骗保专项治理的目的是什么?

    答:聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保障经办机构为重点开展专项治理,集中查处曝光一批医疗保障领域违规违法行为,增强全社会维护医疗保障基金安全的法治意识,规范医疗保障管理服务行为,确保医疗保障基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。

    问:我市开展打击欺诈骗保专项治理工作如何安排部署?

    答:一是筹划准备阶段(2-3月)。各地医疗保障部门统一思想,提高认识,做好工作部署。二是自查自纠阶段(4-6月)。各定点医药机构、各级医保经办机构对照专项治理内容逐项进行全面自查,市医疗保障部门组织人员对定点医药机构、各级医保经办机构自查情况进行督导或重点检查。三是交叉检查阶段(7-8月)。由市医保部门负责组织协调相关单位组成检查小组,并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与,以查看台账、明察暗访、回访病人、查看购销存单、问卷调查等方式,在县(市、区)之间交叉检查。四是专业机构复核阶段(9月)。由市医保部门联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构第三方力量,组成复核小组。对在自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题较多的、基金存在穿底风险的地区,纳入复核程序,逐案核查线索,查实查明问题原因。五是省级抽查复查阶段(4-10月)。各地要积极配合省级各种类型检查组的核查工作,作好迎检的准备工作,对核查过程出现的问题要照单全收,要迅速拿出整改措施,力争在最短的时间内整改到位,对核查中出现的重大问题要及时向市专项治理工作领导小组办公室报告。六是整顿处理总结阶段(11月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。总结好的经验做法,完善整改提升。

    问:开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点内容有哪些?

    答:根据治理对象不同行为特点,我们制定不同治理内容。

    对于定点医疗机构,按照类别、性质不同,区分不同治理重点。(1)二级及以上公立医疗机构,重点治理分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。(2)基层医疗机构,乡镇卫生院重点治理挂床住院,串换药品、耗材、诊疗项目等行为;村卫生室重点治理虚构医疗服务、盗刷社保卡等行为。(3)社会办医疗机构,重点治理诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;

    对于定点零售药店,重点治理使用社保卡套现和销售营养品、化妆品、生活用品等行为;对于参保人员,重点治理伪造虚假病历票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖行为;对于医疗保障经办机构(包括承办基本医疗保障和大病保险、困难群众大病补充保险的商业保险机构),重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用及内部人员“监守自盗”等行为。

    问:您能给我们普及一下欺诈骗保相关的法律法规吗?

   :《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

    《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

    问:加强医保基金监管,我市医保局下一步还将采取哪些措施?

    :下一步,我们将从三个方面采取措施。一是进一步加强宣传引导,将检查结果、整改要求、措施细化。成立专项整理政策咨询专班,为两定医药机构开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作提供政策咨询,引导两定医药机构按照政策规定规范服务;

    二是从严查处违法违规医药机构,对于屡查屡犯的医药机构,将按有关管理办法取消医保定点资格;

    三是加强与人社、卫健、市场、公安等部门联动,加强打击欺诈骗保明察暗访,确保医保基金安全。

相关链接: 
    一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

    1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

    2.为参保人员提供虚假发票的;

    3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

    4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

    5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;6.挂名住院的;

    7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

    8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

    案例回放:某市某医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。某县某卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。

    二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

    1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的;

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

    5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

    案例回放:某连锁药店,为消费者购买米、面、油及化妆品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。

    三、涉及医保服务医师(药师)的欺诈骗保行为

    1.编造医疗文书或医学证明;

    2.不经参保患者或家属同意,使用非医保支付的药品和检查、治疗项目;

    3.将非医保交付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;

    4.开具虚假处方,虚报基本医疗、生育保险有关资料;

    5.不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;

    6.故意分解处方、超量开药、重复开药。

四、涉及参保人员的欺诈骗保行为

    1.伪造虚假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

    2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

    3.非法使用医疗保障凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

    4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

五、医保三必须

    1.参保人员三必须必须人卡对应必须真凭实据必须遵章守规

    2.经办机构人员三必须

    必须依章办处

    必须按规支付

    必须照标审核

    3.定点零售药店及其工作人员三必须必须人药真实

    必须刷卡真实

    必须票据真实

    4.定点医疗机构及其工作人员三必须必须诊疗合理

    必须检查合规

    必须收费合情

    六、打击骗保做到

    1.参保人员三严禁

    严禁虚假报销

    严禁冒名顶替

    严禁倒买倒卖

    2.经办机构人员三严禁

    严禁循私舞弊

    严禁违规支付

    严禁非法骗保

    3.定点零售药店及其工作人员四严禁严禁盗刷套现

    严禁串换费用

    严禁违规刷卡

    严禁虚假发票

    4.定点医疗机构及其工作人员五严禁严禁伪造文书

    严禁串换目录

    严禁虚假票据

    严禁私费公报

    严禁挂名住院

打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动举报投诉电话 


    国家医疗保障局:010-89061396  010-89061397

    湖北省医疗保障局:027-87265900  027-87717662

    黄冈市医疗保障局:0713-8366072

    黄州区 0713-8363590  团风县 0713-6088872

    红安县 0713-5285377 麻城市 19986830803

    罗田县 0713-5065995  英山县 0713-7022221

    浠水县 0713-4232019 薪春县 0713-7211434

    武穴市 0713-6229139  黄梅县 0713-3369352

    龙感湖 0713-3138679

(编辑:张小志)


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